+7 (931) 250-23-23
+7 (812) 650-23-24
Версия для слабовидящих
+7 (812) 650-23-24
+7 (931) 250-23-23
Анкета здоровья

Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.

По каждому пункту анкеты надо отвечать «ДА» или «НЕТ». Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГЕПАТИТ
ТУБЕРКУЗЕЛ
АЛЛЕРГИИ
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Инсульт
Повышение или понижение артериального давления
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевание крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания уха, горла, носа
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Проводилось исследование на СПИД
Диарея (поносы), запоры
Головные боли (в том числе беспричинные)
Венерические заболевания
Инфекционные заболевания
Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Проводилось лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Были операции
Другие заболевания