Анкета здоровья

Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.

По каждому пункту анкеты надо отвечать «ДА» или «НЕТ». Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.

 
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГЕПАТИТ
ТУБЕРКУЗЕЛ
АЛЛЕРГИИ
Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Инсульт
Повышение или понижение артериального давления
Какое?
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевание крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания уха, горла, носа
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов (остеопороз, артрит, артроз, остеохондроз, остеомиелит, бурсит и др.)
Состоите ли на учете у ревматолога?
Заболевания кожи
Проводилось исследование на СПИД
Головные боли (в том числе беспричинные)
По какой причине?
Венерические заболевания
Инфекционные заболевания
Проводилось лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Были операции
 
ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ ИЛИ В ПОСЛЕДНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты
Состою на учете в лечебном учреждении
Проводились переливания крови
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
 
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Являюсь донором
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации и т.д.)
 
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:
- Аллергические реакции
- Продолжительное кровотечение
Кровоточивость десен при чистке зубов
Появление герпеса «простуды» на губах
Появление трещин губ, заед
Периодическое появление язв в полости рта
Периодическая или постоянная сухость во рту
Чувствую запах изо рта
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
 
СВЕДЕНИЯ О ЖЕЛАЕМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ЛЕЧЕНИЯ
Хотелось бы изменить цвет зубов
Хотелось бы изменить форму зубов
Хотелось бы избавиться от стираемости зубов
Хотелось бы изменить положение зубов
Хотелось бы изменить смыкание зубов
Хотелось бы изменить положение нижней челюсти
Изменилось положение губы (верхней, нижней)
Изменилась улыбка
Проводилось ли ранее ортодонтическое лечение?
 
ЕСТЬ ЛИ ЖАЛОБЫ ОТНОСИТЕЛЬНО ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА?
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Наличие болей в височно-нижнечелюстном суставе
С какой стороны?
Наличие щелчков, хруста в височно-нижнечелюстном суставе
С какой стороны?
Наличие повышенного тонуса мышц в области височно-нижнечелюстного сустава
С какой стороны?
Были ли травмы височно-нижнечелюстного сустава?
Чувствуете ли Вы ограничения при открывание/закрывании рта?
Чувствуете ли Вы болезненность при открывание/закрывании рта?
Беспокоят боли в шейном отделе позвоночника?
Появляется ли шум в ушах?
 
На сколько по 10 бальной школе, Вы оцениваете свою улыбку?
 
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК:
Вы беременны
Являетесь кормящей матерью